Esta coluna trouxe um dos grandes nomes do direito securitário no México, autor de obras doutrinárias importantes, professor e conferencista internacional, inclusive com presença marcante no Brasil. Um enorme prazer contar com as reflexões de Pablo Medina Magallanes.

“Padecimientos preexistentes

Lo que iguala a todos los contratos de seguros, es la existencia de un acontecimiento futuro de realización incierta que produce un menoscabo o una necesidad económica y cuyas consecuencias patrimoniales se le trasladan a la mutualidad profesionalmente administrada, esto es, el riesgo.

Ello implica que, los hechos pasados y ciertos, no son asegurables, pues estaríamos ya, ante un siniestro y no ante un riesgo.

Con base en lo anterior, es que en materia de seguros de gastos médicos, no suelen cubrirse los conocidos como padecimientos preexistentes, al en tratarse de enfermedades o alteraciones a la salud del asegurado que o bien:

i.- Fueron aparentes a la vista;
ii.- Fueron diagnosticados por un médico;
iii.- O por los cuáles se erogaron gastos;

Cualquiera de ellos en forma previa a la contratación de un seguro, ya que se insiste, se trataría de eventos pasados o siniestros, lo cual se encuentra contemplado en el artículo 45 de la Ley sobre el contrato de seguro mexicana que establece:

Articulo 45. El contrato de seguro será nulo si en el momento de su celebración, el riesgo hubiere desaparecido o el siniestro se hubiere ya realizado. Sin embargo, los efectos del contrato podrán hacerse retroactivos por convenio expreso de las partes contratantes. En caso de retroactividad, la empresa aseguradora que conozca la inexistencia del riesgo, no tendrá derecho a las primas ni al reembolso de sus gastos; el contratante que conozca esa circunstancia perderá el derecho a la restitución de las primas y estará obligado al pago de los gastos.

Y en el 11 de la nueva Ley del contrato de seguro brasileña:

Art. 11. O contrato é nulo quando qualquer das partes souber, no momento de sua conclusão, que o risco é impossível ou já se realizou.
Parágrafo único. A parte que tiver conhecimento da impossibilidade ou da prévia realização do risco e, não obstante, celebrar o contrato pagará à outra o dobro do valor do prêmio.

Señalé anteriormente que no suelen garantizarse, porque en México, existe dos coberturas que rompen con dicha situación, a saber:

i.- La de padecimientos preexistentes.

Es decir, la que cubre específicamente a esos padecimientos ya ocurridos, por cuanto a los gastos posteriores a la celebración de ese nuevo contrato de seguro.

Esta cobertura no debe confundirse (como lo hacen con mucha frecuencia los intermediarios de seguros) con la de reconocimiento de antigüedad, por virtud de la cual simplemente se reconoce la antigüedad del asegurado con otras aseguradoras, para efectos exclusivos de los períodos de espera.

Y

ii.- La de pago de complementos, por la cual la nueva aseguradora se obliga a cubrir todos los gastos posteriores o complementarios de enfermedades previas al inicio de vigencia de su contrato de seguro, hasta el monto de la suma asegurada existente en el contrato de seguro donde ocurrió el primer gasto de esa enfermedad o alteración de la salud.

Vigencias

En otro orden de ideas, los contratos de seguros de gastos médicos mayores en México, son invariablemente de vigencias anuales, pues su clausulado prevé el que existan renovaciones automáticas de dichos contratos, incluyendo además una serie de condiciones como el que seguirán cubriendo todos los gastos que se sigan generando por los padecimientos iniciados en las vigencias anteriores, y hasta o bien el agotamiento de la suma asegurada, o bien hasta un período que suele ser de 730 días o 2 años.

Producto de seguro y cálculo de las primas

Ahora bien, en México, si bien la contraprestación debida por la garantía otorgada, se contiene en cada uno de los contratos de seguros anuales, en éstos no se incluye la forma en que se calcularan las de las vigencias posteriores, sino que dicen las aseguradoras que es en la Nota Técnica (hecho que no se puede corroborar, por lo que se señalará más adelante), donde se establece el mecanismo para el cálculo y cobro de las primas o premios para las siguientes anualidades.

Me detengo a acotar que en mi país, el producto de seguro, por disposición expresa del artículo 201 de la Ley de instituciones de seguros y fianzas, se compone de cuatro documentos:

i.- La Nota Técnica, la que debe contener los cálculos actuariales relacionados con la probabilidad y la estadística que sustenta a los contratos de seguros, elaborada unilateralmente por el asegurador y que además se trata (según otra vez las aseguradoras), de un documento que debe ser considerado secreto industrial, lo que provoca que sea absolutamente desconocido para el contratante y/o el asegurado.

ii.- La documentación contractual o contrato de seguro propiamente dicho, que contiene las obligaciones recíprocas de las partes en los clausulados, y que es el único documento que les proporcionado a los asegurados.

iii.- El dictamen de congruencia, que se trata de otro documento elaborado unilateralmente por la aseguradora, y también secreto por lo que el asegurado no tiene acceso a él, en donde debe constar que el contenido de la Nota Técnica se ve reflejado en las cláusulas del contrato.

iv.- El dictamen jurídico, también elaborado unilateralmente por la empresa de seguros, y donde debe constar que el contenido contractual es acorde a las disposiciones legales y administrativas aplicables.

Me parece interesante destacar que los tres últimos documentos, son totalmente desconocidos para los contratantes y/o asegurados, y por tanto éstos deben creer en su existencia y en que su contenido y elaboración es adecuada, sin poder corroborarlo.

Modificaciones a notas técnicas

Debe además apuntarse que, la ley no establece ninguna restricción para la adecuación o formulación de nuevas Notas Técnicas, por lo que las empresas de seguros, pueden estarlas modificando y con ello, la forma para calcular las primas a cobrar.

Conforme a lo anterior, la contraprestación que se cobra a los asegurados, no es en forma alguna fija, ni transparente su forma de calcularla, lo que implica que cada año, sufran severos incrementos, como en la realidad está aconteciendo, siendo del conocimiento de quién escribe, que no es inusual que de una vigencia a otra, puede costar más del 40% de la anterior.

Esto está afectando a todos los asegurados, pero con mayor fuerza a los de mayor edad quiénes dejarán de estar asegurados en algunos años, con todo lo que ello significa, incluyendo el impacto para el sector de salud pública que en los últimos 7 años se ha visto además seriamente mermado en mi país.

Migración a nuevos contratos de seguros

Sumado a lo previo, y retomando el tema de los padecimientos preexistentes y que la cobertura de éstos depende exclusivamente de la querencia o no de las aseguradoras, resulta casi imposible la migración de este tipo de contratos de seguros, a otras empresas, lo que provoca que los asegurados sean unos clientes cautivos, que difícilmente dejarán de pagar las cantidades que se les cobre, hasta que puedan hacerlo, situación que también en mi opinión, es usada y abusada por más de algún asegurador.

Variables supuestamente consideradas para el incremento

Ahora bien, se trata de un problema complejo, pues si bien quién está soportando dicha situación es el asegurado, pareciera que el origen de todo ello, al menos así se defienden las aseguradoras, es el enorme y continuo incremento en el costo de los servicios médicos, tanto de los costos hospitalarios, como de los insumos y honorarios médicos, mismos que en México no están limitados en manera alguna.

Problemática e intentos de solución

Esta situación ha desencadenado en los últimos meses toda una serie de proyectos de reformas legales, que van desde limitar la posibilidad de incrementos en las primas a cobrar, como en limitar el costo de los servicios, de manera tal que si bien lo que se pretende es evitar que los asegurados llegaran a quedarse sin cobertura, las consecuencias inmediatas, serán la impugnación de dichas reformas de aprobarse, al parecer ser contrarias a diversos derechos humanos de los involucrados.

En fin, estamos ante un serio problema que además de tener su origen en la forma de calcular las primas, transita por un hecho que, me parece solo tendrá solución cuando exista un acuerdo entre los involucrados.”

Publicado em Conjur